Online-Anamnesebogen


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    Bitte geben Sie den Namen und den Wohnort von Ihrem Hausarzt an.
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    Welche Berufliche Tätigkeit üben Sie derzeit aus?

    Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Wenn Ja, welche und seit wann?
    (bitte eine pro Zeile)


    Formatvorschlag: "Allergischer Stoff, seit 2018"

    Leiden oder litten Sie an folgenden Erkrankungen?

















    Wurden bei Ihnen bereits Operationen durchgeführt? Wenn Ja, welche und wann?
    (bitte eine pro Zeile)


    Formatvorschlag: "Operation der Hüfte, 2008"

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn Ja, welche und in welcher Dosierung?
    (bitte eine pro Zeile)


    Formatvorschlag: "Aspirin 100 mg morgens 1/2, mittags 1, abends 1/2"

    Vielen Dank für das Ausfüllen des Anamnesebogens, bitte überprüfen Sie nochmals Ihre Angaben und schicken ihn dann ab. Die Übertragung erfolgt datenschutzkonform SSL/TLS-Verschlüsselt.